…………………, dnia ............................................................. ..........................................................................................................
                    (imię i nazwisko wnioskodawcy)

 .........................................................................................................         

 .........................................................................................................                  
		      adres	

Urząd Stanu Cywilnego 
  w Suchej Beskidzkiej  

Proszę o przesłanie odpisu skróconego aktu: URODZENIA 
imię i  nazwisko  ..........................................................................................................................
imiona i nazwiska rodowe rodziców............................................................................................
data i miejsce urodzenia...............................................................................................................
Proszę o przesłanie odpisu skróconego aktu: MAŁŻEŃSTWA
Na nazwisko .................................................................................................................................
Imię i nazwisko rodowe mężczyzny

…………………………………………………………………………………………………..
                                                        imię i nazwisko rodowe kobiety
data i miejsce ślubu .....................................................................................................................
Proszę o przesłanie odpisu skróconego aktu: ZGONU
Na nazwisko…………………………………………………………………….…………..…                                               
Data i miejsce zgonu…………………………………………………………………………..

dokument jest potrzebny w celu……………………………………………………

Określenie uprawnienia do otrzymania odpisu: dziecko* małżonek* rodzice* rodzeństwo* własny* lub osoba, która wykazała interes prawny  .........................................................................
(zaznaczyć właściwe)

 .............................................................................................................................................
      podpis wnioskodawcy